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Trastorns afectius de l'ànim

SOLICITUD DE NUEVO SOCIO


Solicito ingresar como socio en la Associació de Bipolars i Depressius del Vallès (ABDV), y me comprometo a cumplir los estatutos de la entidad así como las normas de convivencia y orden interno. ABDV, por su parte, se compromete a guardar un riguroso secreto sobre mi identidad y datos personales.

Nombre y Apellidos:
D.N.I.: Fecha nacimiento:
Calle, nº y piso:
Código Postal: Ciudad:
Provincia: País:
Teléfono: Correo electrónico:
Profesión: Idiomas:

 

TRASTORNO: Bipolar Depreviso Esquizo-afectivo Familiar Amigo

 

Hospital de referencia:

 

INSCRIPCIÓN (PAGO UNA SOLA VEZ):
  35 euros 50 euros     ó Más   euros

 

DOMICILIACIÓN BANCARIA*:
Banco o caja:
Nº cuenta:
Entidad      -  Oficina      -  D.C.      -  Nº cuenta   
* Indique su número de cuenta bancaria para pasar al cobro los recibos anuales a su vencimiento.

 

Fecha:

 

Observaciones

 

 

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